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急性期抗凝诊治虽已诓骗50多年，但仍存争议。

急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，急性期抗凝诊治虽已诓骗50多年，但一直存在争议。

急性缺血性卒中

是否进行抗凝诊治[1]？

Cochrane系统评价纳入28个RCT筹谋，所用药物包括粗造肝素、低分子肝素类肝素、口服抗凝剂和凝血酶扼制剂等。集等分析闭幕披露：抗凝药诊治不成裁减随访期末病死率；随访期末的病死率或致残率亦无显赫下落；抗凝诊治能裁减缺血性卒中的复发率、裁减肺栓塞和深静脉酿成发生率，但被症状性颅内出血增多所对消。2018年欧洲腹黑病节拍协会认同“1-3-6-12 d规定”，该规定冷落根据临床严重经过和梗死面积细目抗凝时机。2021年AHA/ASA冷落在急性缺血性卒中发生后2~14 d启动抗凝，关于高危出血滚动患者，冷落延长14 d后再开动抗凝。TIMING筹谋比较了在发病72 h内统一心房震撼的急性缺血性卒中患者中，早期抗凝（≤4 d）和延长抗凝（5~10 d）90 d的估计血作事件情况（复发性缺血性卒中，症状性脑出血和全因物化），发现早期启动抗凝不劣于延长抗凝，缺血性卒中庸物化数值较低，且症状性脑出血、大出血的总体发生率低，教导早期使用新式抗凝诊治是安全的。

国内指南对急性缺血性卒中

是否进行抗凝诊治的观念[1]

（1）对大多半急性缺血性卒中患者，不推选无聘任地早期进行抗凝诊治（Ⅰ级推选，A级笔据）。

（2）关于伴心房震撼的急性缺血性卒中患者，早期使用新式抗凝剂进行抗凝是安全的，可在充分疏导，并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后早期个体化启动新式抗凝剂进行抗凝（Ⅱ级推选，B级笔据）；对少数其他出奇急性缺血性卒中患者（如放手腹黑机械瓣膜）是否进行抗凝诊治，需概括评估（如病灶大小、血压达成、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分疏导明严慎聘任使用（Ⅲ级推选，C级笔据）。

（3）出奇情况下溶栓后还需抗凝诊治患者，应在24 h后使用抗凝剂（Ⅰ级推选，B级笔据）。

（4）对存在同侧颈内动脉严重短促的缺血性卒中患者，使用抗凝诊治的疗效尚待进一步筹谋说明（Ⅲ级推选，B级笔据）。

（5）凝血酶扼制剂诊治急性缺血性卒中的有用性尚待更多筹谋说明。现在这些药物只在临床筹谋环境中或根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推选，B级笔据）。

伴心房震撼的急性缺血性卒中

患者怎么聘任抗凝药物 [2，3]?

房颤患者发生急性脑栓塞事件后，2周内再次发生脑卒中的风险是3%~5%，固然早期抗凝可能增多脑出血风险，从腹黑病学和精神病学的角度洽商，应尽快重启口服抗凝药诊治，但具体时机需要相干群众共同评估，临床决策充分比权量力。筹谋标明，在影像学教导脑卒中后进行早期抗凝（轻度或中度卒中后48 h内、或重度卒中后第6或7天）比晚期抗凝诊治（轻度卒中后第3或4天、中度卒中后第6或7天、重度卒中后第12、13或14天）可裁减30 d内复发性缺血性卒中、全身性栓塞、严重颅出门血、症状性颅内出血或血管性物化的发生率。

图1：常用口服抗凝药药学特质

图源：口服抗凝药居家处理中国群众共鸣（2024版）

关于非瓣膜性心房震撼（NVAF）统一急性缺血性卒中或（TIA）患者，应根据缺血的严重经过和出血滚动的风险聘任启动抗凝诊治的时机。对脑梗死出血滚动高风险的患者不错推迟到发病14 d后启动，出血滚动低风险的患者可洽商发病后2~14 d内启动抗凝诊治以减少卒中复发风险。NVAF统一TIA患者应立即启动抗凝诊治；统一轻度或中度急性缺血性脑卒中患者，卒中后48 h内启动抗凝诊治，重度卒中患者在卒中后第6~7天启动抗凝诊治。

房颤统一缺血性脑卒中或TIA的患者，若无口服抗凝药禁忌，冷落长久使用口服抗凝药进行二级防卫，有条目的首选非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC）。关于采纳口服抗凝药诊治仍出现的患者，应优化诊治决策，若是之前是采用维生素K拮抗剂，应改用NOAC；若是之前采用NOAC，应确保足量并坚抓诊治。NOAC用量不及与脑卒中/全身栓塞、入院率和病死率增多关系，且未减少出血的发生率。

脑卒中风险随年齿增长而大大增多。中国或亚洲其他国度的房颤患者脑卒中 / TIA 的比例高于其他地区平均水平。老年房颤患者使用口服抗凝药的诊治闭幕优于未使用者，使用NOAC者诊治闭幕优于使用维生素 K 拮抗剂者。由于抗凝诊治有出血和物化的风险，口服抗凝药（OAC）的临床净获益随年齿的增长而下落，但仍获益。与 VKA 比较，NOAC的临床获益抓续时分更长，进步了老年患者的抗凝率，但卒中风险高的患者中仍有高达 30% 的东说念主群未充分抗凝。低剂量NOAC关于老年房颤患者卒中的二级防卫是否有用现在尚无定论。关于超乐龄和急性卒中后的房颤患者能否通过低剂量NOAC诊治获益，还需要更多笔据救助。

图2：老年心房震撼患者非维生素K拮抗剂口服抗凝药物用法冷落

老年心房震撼诊治中国群众共鸣（2024）

房颤统一缺血性卒中患者

怎么使用阿司匹林[3]?

由于NOAC起效相对快，且相干出血风险较VKA 低，在开动或重启NOAC时不消低分子肝素桥接。若是急性缺血性卒中患者推迟了OAC 的使用，应在开动使用OAC前使用小剂量阿司匹林。若是在卒中发作前已服用OAC，应根据OAC半衰期、肾功能和凝血功能推迟阿司匹林诊治。关于房颤统一缺血性卒中的二级防卫应在开动或重启NOAC时停用阿司匹林，除非有明确相宜证（如近期冠状动脉或颈动脉支架植入术后）。尚无笔据标明诓骗OAC的同期加用阿司匹林会改善卒中二级防卫的成果。

参考文件：

1.中国急性缺血性卒中诊治指南2023，中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559.

2.急性心房震撼中国急诊处理指南（2024），中华急诊医学杂志, 2024,33(8) : 1063-1090.

3.中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学筹谋会老年心血管病分会. 老年心房震撼诊治中国群众共鸣（2024）[J]. 中华心律失常学杂志,2024,28(02)：103-124.

背负剪辑：老芽菜

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